Đột quỵ: chẩn đoán và giai đoạn phục hồi

Đột quỵ là gì?

Một hội chứng thần kinh Trung ương được đặc trưng bởi:
• Khởi phát một cách đột ngột (cấp) các thiếu hụt thần kinh
• Kéo dài quá 24 giờ
• Triệu chứng thần kinh cục bộ hay lan tỏa (chủ yếu cục bộ)
• Do rối loạn tuần hoàn não
–> ghi chú các dấu hiệu âm tính để phân biệt

Vài số liệu dịch tể

• Ở Mỹ: hàng năm có > 700,000 trường hợp đột quỵ
• Chiếm > 50% các trường hợp nhập viện vì bệnh thần kinh cấp
• Là nguyên nhân đứng đầu của giảm chức năng trầm trọng, lâu dài
• Nguy cơ và tỉ lệ tử vong gia tăng cùng tuổi tác
• Là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba ở Mỹ, đứng thứ hai ở thế giới.

Ý nghĩa lâm sàng

• Trầm trọng, Cấp tính: xu hướng sử dụng từ acute brain attack.
• Cần nghi ngờ và chẩn đoán sớm bằng giáo dục cộng đồng.
• Trước nhập viện: FAST:
• Facial droop: xệ mặt
• Arm drift: rũ tay
• Speech: rối loạn lời nói, nói không rõ
• Time: thời gian gần nhất bệnh nhân được biết là bình thường

Tình huống lâm sàng

• Một người đàn ông 65 tuổi
• Người vợ phát hiện ngã quỵ ở nhà
• Tay phải không vận động bình thường
• Không nói được
• Các ngón tay vàng vì khói thuốc
• HA 190/110
–> chẩn đoán là đột quỵ
• CT bình thường

Xử lý lâm sàng lập tức

• ABC
• Kiểm tra đường máu
• Glasgow Coma Scale
• <12 cân nhắc thở oxy qua đường mũi
• <8 cân nhắc đặt nội khí quản
• Đánh giá sốt, cứng cổ
• Cung cấp oxy, đường truyền tĩnh mạch
• Khám lâm sàng nhanh:
• Vận động
• Lời nói
• Thị giác
• Cảm giác

Phương pháp khám cấp cứu nhanh

• Tình trạng tâm thần:
• Sự tỉnh táo
• Lời nói: thất ngôn (vỏ não), khó nói (thân não), hôn mê
• Nhận thức: tên, tuổi, thời gian, địa điểm
• Mở mắt theo y lệnh
• Liệt mặt
• Thị trường (bán manh)
• Thần kinh sọ não: Vận nhãn (III,IV,VI), giật nhãn cầu, các dây thần kinh sọ khác
• Cổ: cứng cổ
• Chi: so sánh hai bên
• Tay rũ: nâng hai tay, (mắt nhắm)
• Nâng từng chân, mắt nhắm hoặc mở
• Cảm giác (mắt nhắm)
• Điều hợp: ngón tay chỉ mũi, gót chân đầu gối: rối loạn: thất điều, tiểu não

Các bệnh lý phân biệt với đột quỵ

Cần phân biệt với các trường hợp biểu hiện thần kinh cấp tính (ban đầu có thể chẩn đoán không chính xác 20% nếu chưa đánh giá kỹ và làm các xét nghiệm) như:
• động kinh
• nhiễm trùng hệ thống và thần kinh

• u não
• rối loạn chuyển hóa, ngộ độc

Thu thập thông tin nhằm

• Chẩn đoán: thường nhanh chóng
• Chẩn đoán xác định và phân biệt
• Chẩn đoán loại tai biến: nhồi máu hay xuất huyết
• Chẩn đoán vị trí: dựa vào các dấu hiệu khu trú
• Chẩn đoán cơ chế: xơ vữa, cục máu từ tim, vỡ phình mạch, tăng huyết áp…?
• Lượng giá: đòi hỏi nhiều chuyên gia
• Lượng giá các yếu tố nguy cơ
• Lượng giá điều dưỡng: dinh dưỡng, loét, …
• Lượng giá chức năng: vận động, giao tiếp, …

Chẩn đoán loại tai biến

• Nhồi máu: 80% – 85%
• Xuất huyết: 15-20%

Hình: Phân loại Đột quỵ theo thể và nguyên nhân tương ứng

Lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý:
• Giảm GCS
• Nhức đầu
• Tăng áp lực nội sọ
• Đang sử dụng thuốc chống đông…
Chắc chắn nhờ xét nghiệm hình ảnh: CT

Chẩn đoán vị trí tổn thương
Dựa vào các dấu hiệu thần kinh khu trú
Phân làm 2 nhóm:
• Tuần hoàn trước: từ động mạch cảnh
• Tuần hoàn sau: từ động mạch sống nền

Hình: Hai hệ động mạch nuôi dưỡng não

Tuần hoàn trước:
Từ động mạch cảnh trong
• Động mạch não giữa (MCA): liệt nửa người, mất cảm giác, dấu hiệu vỏ não…
• Động mạch não trước (ACA): Chân> tay, cảm giác bình thường, các dấu hiệu thùy trán
• Mắt
Tuần hoàn sau:
Từ các động mạch đốt sống tạo thành hệ sống-nền, có nhiều nhánh (các động mạch tiểu não, nhánh cầu não, động mạch não sau (PCA), động mạch thông sau. Tổn thương hệ động mạch này biểu hiện với:
• Các dấu hiệu thần kinh sọ não: III,IV,VI,VII, VIII…
• Các dấu hiệu tiểu não: thất điều
• Các dấu hiệu đường dài (long tract signs): liệt (nửa người đối bên hoặc liệt tứ chi), rối loạn cảm giác… đối bên tổn thương (dấu hiệu chéo)

Hình: Ranh giới phân bố các động mạch não chính (trước, giữa, sau)

Các hội chứng thường gặp

Nhồi máu các mạch máu xuyên: Nhồi máu ổ khuyết
• Liệt ½ người thuần tuý
• Mất cảm giác thuần túy
• Liệt nửa người thất điều
• Hội chứng nói khó-bàn tay vụng về
• Không có các dấu hiệu vỏ não (thất ngôn, động kinh…)

Nhồi máu các mạch máu lớn

Đột quỵ Động mạch não giữa
• Liệt nửa người
• Mất cảm giác nửa người
• Mất thị trường
• Các dấu hiệu vỏ: Thất ngôn (bán cầu não trội), rối loạn nhận biết không gian (neglect, không chú ý nửa bên trái)

Hình: nhồi máu vùng động mạch não giữa và sơ đồ đại diện vận động ở não

Đột quỵ Động mạch não sau
• Nôn mửa
• Song thị
• Chóng mặt
• Thất điều
• Các dấu hiệu chéo
• Giảm thị trường
• Hôn mê

Xuất huyết/ chảy máu

Chẩn đoán dễ dàng bằng CT

Xuất huyết trong não (nhu mô)
• Nguyên nhân: Phình mạch Charcot-Bouchard, Tăng huyết áp, Tự phát
• Xảy ra ở hạch nền, đồi thị, cầu não, tiểu não

Xuất huyết dưới nhện
• Thường do vỡ phình mạch dạng túi
• Chủ yếu ở tuần hoàn não trước
• Có nhiều biến chứng sớm và muộn
• Điều trị nhằm vào phòng ngừa các biến chứng

Xuất huyết dưới màng cứng
• Liên quan đến chảy máu tĩnh mạch
• Có thể do chấn thương
• Vùng não lân cận thường bị chấn thương
• Điều trị phẫu thuật
Xuất huyết ngoài màng cứng
• Chảy máu động mạch
• Có thể có khoảng tỉnh
• Thường do chấn thương sọ não kèm vỡ xương sọ
• Điều trị phẫu thuật
Các cân nhắc cận lâm sàng:
Người nào cần làm XN hình ảnh khẩn cấp?
• Những người giảm ý thức cân nhắc can thiệp phẫu thuật
• Những người đang sử dụng thuốc chống đông
• Những người phù hợp với liệu pháp tiêu sợi huyết
• Chụp MRI hay CT?
Xét nghiệm khác
• Công thức máu
• Đường máu
• Cholesterol
• Siêu âm
• XQ phổi
• Ghi hình thần kinh, mạch máu (chụp mạch phổi…)

Lượng giá

Lượng giá yếu tố nguy cơ Nhồi máu não:
Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được
• Tuổi cao
• Giới nam
• Tiền sử gia đình đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim
Các yếu tố nguy cơ thay đổi được
• Tăng huyết áp
• Hút thuốc lá
• Tiền sử đột quỵ/TIA
• Bệnh tiểu đường
• Tăng lipid máu
• Các tình trạng tăng đông
• Uống nhiều rượu, thuốc phiện…
• dùng thuốc ngừa thai kéo dài
Lượng giá sàng lọc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết
Nếu bệnh nhân nhồi máu, đến sớm (trong vòng 3 giờ), trên 18 tuổi và không có các chống chỉ định:
• Chấn thương sọ não
• Co giật
• Xuất huyết não
• Có thai
• Đang sử dụng thuốc chống đông
• Tiền sử chảy máu, bệnh về máu
• Tiền xử xuất huyết não
• Các phẫu thuật lớn trong vòng 3 tháng…
Các thang điểm trong giai đoạn đầu
Lượng giá đột quỵ trước nhập viện
• Cincinnati Stroke Scale
• Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS)
Các thang điểm lượng giá giai đoạn cấp
• Canadian Neurological Scale (CNS)
• European Stroke Scale

Diễn tiến của giai đoạn phục hồi

Các giai đoạn phục hồi thần kinh sau đột quỵ

• Giai đoạn sớm (3-6 tháng đầu sau đột quỵ): giải thích cho sự hồi phục tự phát sớm sau đột quỵ, bao gồm sự giải quyết các yếu tố độc hại tại chổ, như giảm phù nề chèn ép cục bộ, tái hấp thu các chất độc chuyển hóa, cải thiện tuần hoàn tại chỗ và sự hồi phục của các tế bào thần kinh bị tổn thương một phần.

• Giai đoạn muộn (>3-6 tháng, và có thể kéo dài nhiều tháng): liên quan đến sự tổ chức lại của mô thần kinh ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng. Điều này được gọi là tính mềm dẻo của thần kinh (Neuroplasticity). Hai dạng mềm dẻo thần kinh chính là tạo các liên kết synap mới (collateral sprouting) và sử dụng các đường dẫn truyền chức năng trước đó chưa sử dụng (unmasking).Một điểm quan trọng của tính mềm dẻo thần kinh là sự thay đổi hệ thống thần kinh phụ thuộc vào sử dụng. Các nghiên cứu trên động vật và lâm sàng ở người đã chứng minh rằng sử dụng cưỡng bức (forced use) và tập luyện chức năng góp phần vào cải thiện chức năng.

Sự phục hồi vận động sau đột quỵ
Liệt nửa người sau đột quỵ thường do tổn thương nhánh chính của động mạch não giữa, phục hồi theo hướng từ gốc đến ngọn. Các chi ban đầu liệt mềm sau đó chuyển sang co cứng thành những mẫu đồng vận.
Sự phục hồi chi dưới nói chung thường tốt hơn chi trên vì chi trên đòi hỏi kiểm soát vận động phức tạp hơn và chức năng lên hệ nhiều đến bàn tay (thường hồi phục muộn hơn).
Signe Brunnstrom đã quan sát các thay đổi của trương lực cơ và sự phục hồi vận động theo thời gian ở bệnh nhân TBMMN và chia các giai đoạn phục hồi vận động như sau.

1. Liệt mềm. Không có vận động chủ ý hoặc phản xạ ở chi bệnh.

2. Co cứng bắt đầu xuất hiện. Các mẫu đồng vận (gấp và duỗi) bắt đầu phát triển.

3. Co cứng tăng lên và đạt tối đa. Các mẫu đồng vận cơ chi trên và chi dưới có thể được thực hiện một cách chủ ý.

4. Co cứng bắt đầu giảm. Bệnh nhân có thể vận động ngoài các mẫu đồng vận. Có thể có sự kết hợp các vận động.

5. Co cứng tiếp tục giảm. Các đồng vận ít rõ rệt, bệnh nhân có thể kết hợp các vận động phức tạp hơn.

6. Hết co cứng. Các vận động đơn lẻ và vận động kết hợp rõ rệt. Sự khiếm khuyết điều hợp có thể xuất hiện với các hoạt động nhanh.

7. Trở lại bình thường. bệnh nhân trở lại các kỹ năng vận động tinh bình thường.

Bác sĩ Nguyễn Phi

Phòng khám Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng Song Đức tại Mỹ Tho, Tiền Giang