Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ sơ sinh: chẩn đoán và điều trị phục hồi chức năng

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (TTĐRTKCT) ở trẻ sơ sinh là tình trạng liệt toàn bộ hoặc một phần của chi trên do chấn thương đám rối thần kinh cánh tay xảy ra khi sinh.

Nguyên nhân

Nguyên nhân của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay là do chấn thương trực tiếp đến đám rối trong quá trình chuyển dạ hoặc sinh.

Nó liên quan đến một hoặc nhiều rễ cổ và ngực (C5 đến T1), hoặc các vùng giải phẫu khác của đám rối (thường là các thân). Vị trí tổn thương thường gặp nhất là thân trên (rễ thần kinh C5 và C6).

Các yếu tố nguy cơ chính liên quan đến tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

• Chứng mắc kẹt vai khi sinh, làm kéo căng đầu- vai trong khi đẻ khó (nguy cơ cao gấp 100 lần)

• Trọng lượng sơ sinh lớn hơn 4,5 kg (nguy cơ cao hơn 14 lần)

• Mẹ bị tiểu đường

• Con sinh trước đó bị Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.

Mắc kẹt vai ở xương mu khi sinh và can thiệp

Các tình trạng liên quan và các biến chứng

Trẻ đau và sưng nề phần mềm vùng vai tay bên tổn thương

Hạn chế vận động chủ động của chi trên do tổn thương dây thần kinh của đám rối thần kinh. Tùy thuộc dây thần kinh tổn thương mà biểu hiện liệt vận động khác nhau.

Liệt thần kinh cơ bì: sẽ mất vận động dạng cánh tay.

Liệt thần kinh giữa: Ngón tay 1 và 2 không gấp lại được khi trẻ nắm tay.

Liệt thần kinh quay: Mất khả năng duỗi khớp bàn ngón, hạn chế dạng ngón 1.

Liệt thần kinh trụ: Khi nắm bàn tay lại, thì các ngón 4, 5 và một phần ngón 3 không gập hết được, không gập được đốt cuối ngón 5.

Cơ mềm nhão, trương lực cơ giảm.

Liệt cơ hoành có thể xảy ra trong bất kỳ trường hợp nào của TTĐRTKCT do sự gần gũi của dây thần kinh phế vị với đám rối.

Có thể xảy ra tình trạng vẹo cổ và cần đánh giá xem có tụ máu trong cơ hay không

Có thể xảy ra biến dạng xương của khớp ổ chảo-cánh tay do sự mất cân bằng cơ (loạn sản khớp ổ chảo-cánh tay, bán trật khớp ổ chảo-cánh tay ra sau)

Chênh lệch chiều dài hai tay là thường gặp và có thể ngắn hơn chi lành từ 5% đến 10%.

Co rút các cơ xoay trong khớp vai do sự mất cân bằng cơ còn lại

Có thể giảm cảm giác và cảm thụ bản thể.

Sự co cơ bất thường, đặc biệt là sự kết hợp đồng co của các cơ chủ vận và cơ đối kháng, có thể dẫn đến các mẫu vận động không điển hình.

Lượng giá

Hỏi bệnh

Liệt mềm tay bệnh được ghi nhận ngay sau khi sinh.
Hồ sơ ghi nhận bị mắc kẹt vai khi sinh.

Hỏi tiền sử TTĐRTKCT trước đó vì tỷ lệ các trường hợp tái phát ở cùng một mẹ có thể lên tới 14%.

Khám bệnh

Đánh giá ban đầu trẻ sơ sinh cần tập trung vào việc xác định vị trí giải phẫu của chấn thương (xem phân loại của Narakas).

• Tổn thương C5-C6 thân trên biểu hiện với mất dạng, xoay ngoài vai, gấp khuỷu và quay ngữa.

• Tổn thương C5-C7 thân trên và thân giữa có biểu hiện giống như tổn thương C5-6 kèm theo mất duỗi cổ tay.

• Tổn thương C5-T1 biểu hiện liệt toàn bộ cánh tay và bàn tay.

Hình ảnh liệt Erb: cánh tay xoay trong, khuỷu duỗi và cẳng tay quay sấp.

Đánh giá trương lực và phản xạ để loại trừ các nguyên nhân trung ương gây liệt tay.

Đánh giá cảm giác với đầu kim ở khoanh da C5-T1. Mất cảm giác thường liên quan với tổn thương đứt rách.

Đánh giá tầm vận động của khớp ổ chảo-cánh tay và các khớp khác để phát hiện co rút thứ phát. Giảm xoay ngoài vai thụ động khi vai ở tư thế khép có thể gợi ý trật khớp vai ra sau, đặc biệt ở trẻ dưới 9 tháng tuổi.

Đánh giá tình trạng liệt cơ hoành.

Dấu hiệu Horner hai bên (sụp mi và giảm kích thước đồng tử) gợi ý các tổn thương C8-T1 / thân dưới ảnh hưởng chuỗi hạch giao cảm.

Đo lường và Lượng giá chức năng

Ở trẻ nhỏ, quan sát xem tay liệt có tham gia phù hợp vào sự phát triển kỹ năng của trẻ (lăn lật, bò trườn, cầm nắm …

Ở trẻ lớn hơn, lượng giá cần tập trung vào việc tay bệnh có tham gia vào các kỹ năng tự chăm sóc, vui chơi và các hoạt động chức năng khác, đặc biệt quan sát các mẫu vận động bù đắp.

Hình ảnh học

Chụp X quang toàn bộ tay, vai và ngực ở trẻ sơ sinh để loại trừ gãy xương đòn và xương cánh tay, và liệt cơ hoành.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) nói chung không được chỉ định trong đánh giá ban đầu NBPI ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ, nhưng có thể cần thiết để đánh giá các biến dạng xương và trật khớp ổ chảo-cánh tay.

Xét nghiệm bổ sung

Điện dẫn truyền và điện cơ có thể hữu ích để quyết định và tiên lượng phẫu thuật, nhưng không cần thiết cho việc ra quyết định lâm sàng trong trường hợp không phẫu thuật.

Tiên lượng sớm về kết quả

Yếu tố dự đoán kết quả sớm quan trọng là sự xuất hiện của vận động của cơ nhị đầu. Nếu không ghi nhận sự co của cơ nhị đầu / gập khuỷu tay vào lúc trẻ 4 tháng tuổi, thì khả năng hồi phục tự phát sẽ khó có thể xảy ra nếu không can thiệp phẫu thuật và kết quả chức năng sẽ kém.

Các dấu tiên lượng xấu khác là tổn thương toàn bộ, hội chứng Horner và bong rách rễ thần kinh.

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng tỷ lệ “phục hồi hoàn toàn” có thể thấp hơn so với suy nghĩ trước đây.

Điều trị và Phục hồi chức năng

Nguyên tắc

– Phát hiện sớm, can thiệp sớm ngay sau khi phát hiện tay bị giảm vận động sẽ tránh được các biến chứng teo cơ, cứng khớp, không sử dụng đƣợc tay liệt về sau.

– Can thiệp sớm tiến hành song song PHCN tại các trung tâm và PHCN tại nhà trong 1-2 năm đầu.

– Khám đánh giá tiến triển 3 tháng/lần cho đến khi phục hồi hoàn toàn.

– Nhân lực thực hiện: thành viên của gia đình và cán bộ PHCN các cấp.

Giai đoạn cấp

Trẻ sơ sinh được chẩn đoán bị TTĐRTKCT cần được bắt đầu bằng các bài tập vận động nhẹ nhàng thụ động khớp vai và khớp khuỷu bắt đầu từ 7 ngày tuổi.

Trước đó, cần nâng đỡ tay liệt nhằm mục đích bảo vệ và không nên tập vận động. Hướng dẫn gia đình không nên bế giữ trẻ dưới nách vì có thể làm căng đám rối và khớp vai.

Cho trẻ nằm ngữa hoặc nằm nghiêng về bên lành, tránh đè ép tay liệt. Mặc áo với tay bên liệt trước tay bên lành để tránh vận động quá mức lên vai.

Không khuyến cáo đeo nẹp trong giai đoạn đầu này.

Hoạt động trị liệu cần tập trung vào việc kết hợp tay bệnh vào hoạt động theo sự phát triển. Ngoài ra, cha mẹ cần được hướng dẫn các bài tập kéo dãn, làm mạnh cơ, kết hợp tay bệnh trẻ trong các hoạt động ở nhà.

Tập vận động cho trẻ 3 tuần tuổi

Giai đoạn bán cấp

Tiếp tục chương trình tập ngoại trú và tại nhà, chú trọng phòng ngừa co rút, nhất là ở khớp vai (các bài tập tầm vận động), làm mạnh cơ, kích thích cảm giác và kết hợp tay vào hoạt động và chức năng.

Có thể dùng băng dán ở vai và chi trên để tạo thuận tư thế và vận động bả vai và chi trên.

Minh hoạ: Băng dán giữ khớp vai (hỗ trợ cơ delta và trên gai)

Kích thích Điện:

Dòng điện thấp tần ngắt quãng

Mục đích: Kích thích hoạt động của các cơ bị liệt.

Thời gian: 15-30 phút/lần x 15-20 đợt/lần.

Kỹ thuật điện cực:

Cực tác dụng: (-) hoặc (–) đặt tại cơ bị liệt.

Cực đệm: (+) đặt tại cột sống cổ.

Thời gian xung/thời gian nghỉ = 1/2.

Cường độ: khi thấy co cơ tối thiểu.

Có thể cân nhắc những nguyên tắc của trị liệu vận động đồng cưỡng bức (CIMT) để tạo thuận tích hợp chi trên vào hoạt động.

Nếu đến 4 tháng tuổi mà không ghi nhận cử động nào trong động tác gập khuỷu tay hoặc dạng vai, thì nên giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật thần kinh trẻ em để xem xét phẫu thuật.

Thời điểm phẫu thuật tối ưu còn nhiều bàn cãi, thường thì vào lúc trẻ 4 đến 10 tháng tuổi để có kết quả tối ưu.

• Trẻ nhỏ với tổn thương trầm trọng rõ ràng, như có Hội chứng Horner hoặc tay liệt rũ, được khuyến cáo thăm dò và can thiệp phẫu thuật sớm khi được 3 -4 tháng tuổi.

• Trẻ nhỏ với cơ nhị đầu không có co cơ kháng trọng lực vào lúc 5-6 tháng tuổi thường cũng được xem xét phẫu thuật.

Giai đoạn ổn định

Tiếp tục chương trình tập ngoại trú và tại nhà, chú trọng phòng ngừa co rút, tạo thuận vào các kỹ năng chức năng qua sử dụng dụng cụ thích ứng và các chiến lược bù trừ.

Kết hợp hoạt động trò chơi để kích thích trẻ chủ động thực hiện những cử động với tới, cầm nắm của bàn tay phối hợp với hoạt động xoay thân của thân mình. Cần giám sát, hướng dẫn và điều chỉnh cho trẻ vận động, ngăn chặn những cử động bù trừ khi trẻ hoạt động.